Mergulhadores Perdendo Acesso Aos Tratamentos de Emergências




Câmaras construídas com equipamento respiratório acessório permitem que pacientes recebam ar como alternativa, o que reduz o risco de uma intoxicação por oxigênio durante o tratamento.
Para mergulhadores sofrendo de um Mal Descompressivo (MD), a disponibilidade imediata de oxigenoterapia hiperbárica (OHB) é imperativa. Frequentemente ela vem se mostrando salvadora de vidas. Ela já reverteu paralisias e superou outros problemas que envolviam o cérebro e a medula espinhal. Com frequência, ela também tem eliminado dolorosas lesões músculo-esqueléticas. De igual importância para muitos, frequentemente o tratamento hiperbárico imediato representa a diferença entre a possibilidade de poder voltar a mergulhar ou ficar proibido de mergulhar por razões médicas. Em alguns casos médicos, a OHB se faz necessária tanto para salvar a vida do paciente como para salvar recuperar seu sistema nervoso central. Ela complementa o tratamento de gangrenas gasosas, é um avanço no sucesso de retalhos cutâneos e reduz a taxa de amputações em vítimas de traumatismos e pessoas diabéticas.

Infelizmente, para os mergulhadores envolvidos em acidentes e outros pacientes nos EUA com as condições médicas citadas, existem razões para inquietação. A dura realidade é que dentre os serviços de medicina hiperbárica criados na última década, aqueles que se fazem disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, para tratar de mergulhadores e outras dessas emergências caíram para menos de 10% do total. O contraste é alarmante se comparado à última década, quando a maior parte dos serviços tinha uma disponibilidade 24/7; esta ampla disponibilidade era quase o padrão universal até alguns anos atrás. Para piorar a situação, mesmo entre os centros já existentes, a tendência é de que abandonem a cobertura 24/7 que disponibilizam atualmente. Essa tendência vem crescendo nos últimos 24 meses, e o número de serviços de OHB que desistem do esquema de atendimento 24/7 continua acelerando.

Antes de examinarmos as razões que levaram as coisas a esse estado ou de tentarmos identificar possíveis soluções, talvez seja útil colocarmos essa crise no devido contexto humano através dos exemplos de vários casos recentes. Alguns trágicos, mas todos poderiam ter sido evitados.

Estudo Dos Casos
Uma enfermeira aposentada sofreu uma embolia arterial gasosa por descompressão ao mergulhar ao largo da costa leste da Flórida. Ela foi transferida urgentemente do local para o hospital mais próximo, sendo que o mesmo dispunha de oxigenoterapia hiperbárica, conforme anunciado na comunidade local. Como é comum em acidentes de mergulho recreativo, este aconteceu num fim de semana. O pessoal do setor de emergência tentou sem sucesso reunir seus colegas da medicina hiperbárica. E finalmente o setor de emergência foi informado de que o serviço hiperbárico só estava disponível durante o horário comercial de segunda a sexta-feira. Além disso, por desígnio, mesmo dentro do horário e dos dias de funcionamento, eles não ofereciam assistência a mergulhadores acidentados. Após tentativas desesperadas para localizar um hospital que aceitasse e tratasse dessa paciente, foi estabelecido contato com a DAN, a qual pode encontrar um hospital disponível no sul de Miami. Depois de ser mantida por várias horas no setor de emergência, a paciente foi devidamente transferida. A oxigenoterapia hiperbárica começou logo após sua chegada ao segundo hospital. Infelizmente, ela faleceu durante sua primeira sessão de tratamento hiperbárico.

Um paciente de meia idade passou por uma cirurgia cardíaca para a remoção de um tumor. Durante a cirurgia, houve a introdução inadvertida de considerável quantidade de ar na circulação arterial cerebral, causando uma embolia arterial gasosa. Esse problema é essencialmente o mesmo que um mergulhador pode apresentar ao prender a respiração na durante a subida para a superfície. Um colapso neurológico grave ocorre imediatamente. Esse caso aconteceu em um sábado também, numa cidade grande da Geórgia, estado onde existem cerca de 12 centros de medicina hiperbárica. Nenhum deles aceitava o paciente. Eventualmente, um hospital de um estado vizinho disse que aceitaria o paciente. Após examinarem os prós e os contras associados à distância e ao transporte do paciente no pós operatório imediato de uma cirurgia cardíaca, a transferência foi realizada. Lamentavelmente, e apesar de uma oxigenoterapia hiperbárica intensiva, o quadro do paciente não mostrou melhora. Ele acabou tendo que ser ligado a aparelhos de suporte à vida. A demora no tratamento foi um fator que deve ter contribuído para esse resultado.

Ao fim de um mergulho recreativo em um lago na parte central da Flórida, um mergulhador sofreu uma doença descompressiva. Aconteceu fora do final de semana, assim as chances para a disponibilidade de oxigenoterapia hiperbárica deveriam ser mais favoráveis, especialmente havendo nas proximidades um grande hospital que já vinha tratando de mergulhadores acidentados há várias décadas. Mas, devido a problemas no orçamento, esse hospital tinha reduzido o número de dias na semana em que o serviço de medicina hiperbárica operava. Terça-feira não era dia desse serviço. Assim, esse mergulhador teve duplo azar. Não só havia sofrido uma doença descompressiva, como isso tinha acontecido numa terça-feira. Infelizmente, a redução na jornada de trabalho não foi amplamente divulgada, especialmente para aqueles que são responsáveis pelas indicações nos casos de emergências e pelo efetivo transporte dos pacientes. Apesar da demora resultante, o mergulhador foi eventualmente transferido para outro hospital em outra cidade da Flórida e teve a sorte de conseguir a total recuperação dos sintomas.

O único sobrevivente de um desastre em uma mina de carvão foi resgatado depois de passar vários dias preso no subsolo. Quando resgatado, ele estava em coma e foi levado de urgência para um centro médico próximo, na Virgínia do Oeste. O problema primário com ele era um grave envenenamento por monóxido de carbono. Sem possuir um serviço de medicina hiperbárica próprio, esse hospital requisitou a transferência urgente para outro hospital próximo que possuía. A requisição foi negada com a justificativa de que a unidade de medicina hiperbárica estava apta a tratar apenas dos casos de ferimentos em pacientes ambulatoriais (e não casos de emergência ou internação). A transferência só foi possível alguns dias mais tarde para um serviço de medicina hiperbárica 24/7 de um estado vizinho. O paciente teve uma hospitalização prolongada e uma recuperação neurológica incompleta até a data deste texto.

Uma História Do Tratamento Hiperbárico Nos Eua
Para colocar em perspectiva esse assunto sério, é preciso conhecer a evolução da oxigenoterapia hiperbárica (OHB). Antigamente as câmaras hiperbáricas não se encontravam dentro de hospitais. Em vez disso, elas ficavam em locais de trabalho comercial ou industrial. Essas câmaras serviam como apoio para projetos de engenharia civil, como pontes e túneis construídos sobre e sob a água em diversos lugares. Os sistemas subterrâneos de transporte de massa era outro local de trabalho onde normalmente uma câmara poderia ser encontrada. Trabalhadores nos "tubulões" (caisson workers) envolvidos com esses projetos entravam na câmara para a descompressão ao sair dos ambientes pressurizados onde trabalhavam. Eles voltavam para as câmaras para uma recompressão (terapêutica) caso a descompressão se mostrasse incompleta. Por volta da década de 1950, um crescente número de operações de mergulho militar também contava com o apoio de câmaras de recompressão no local.

Foi só no início da década de 1960 que as câmaras hiperbáricas começaram a ser encontradas nos hospitais. Nesse período, várias novas indicações formais foram relacionadas à OHB. Essas indicações serviram para ampliar o uso da medicina hiperbárica, não se limitando ao tratamento da doença descompressiva. Pacientes com lesões agudas por esmagamento traumático, envenenamento por monóxido de carbono ou gangrena gasosa passaram a ser considerados candidatos para o tratamento hiperbárico. Os anos seguintes foram caracterizados por um aumento progressivo de câmaras hiperbáricas em ambientes hospitalares, assim como aumentaram as indicações médicas de tratamento com a OHB. Nessa altura, essencialmente todos os serviços de medicina hiperbárica estavam organizados e dotados de pessoal para oferecer tratamento 24 horas por dia e 7 dias por semana, tal era a natureza de sua aplicação rotineira.

Um Novo Modelo De Negócios



No fim da década de 1980, a utilização de câmaras hiperbáricas em lesões com problemas de cicatrização se tornava habitual. Como essas lesões eram geralmente crônicas, os pacientes habitualmente não ficavam internados. Ao invés disso, eles eram tratados ambulatoralmente, ou seja, retornavam para casa após a sessão de OHB. Durante a década de 1990, um novo modelo de negócio era criado, um que associava a medicina hiperbárica aos tratamentos de cicatrização de lesões. Esse modelo se expandiu de tal forma que a maioria dos serviços médicos hiperbáricos criados daí para frente já surgiam organizados para operar dessa forma.

O conceito desse modelo não considerava a utilização da medicina hiperbárica em toda a sua amplitude de aplicações e indicações. Pelo contrário, o acesso se limitava aos casos ambulatoriais, essencialmente àqueles com problemas de cicatrização. E só se fazia disponível em horário comercial; estender a disponibilidade da medicina hiperbárica, acomodando o atendimento a emergências, incorreria em maiores custos de equipamento. Também elevaria substancialmente os gastos com o pessoal, devido à cobertura 24/7 por demanda e a equipe profissional necessária para lidar eficientemente com esses casos mais complexos. Toda essa despesa extra não foi acompanhada de um aumento proporcional na receita, assim sendo, o efeito é foi negativo na lucratividade do negócio, cujo modelo é estabelecido na relação do retorno sobre o capital investido. Certamente a prevalência desse modelo aumentou o acesso à OHB para pessoas com lesões crônicas, mas isso aconteceu ao mesmo tempo em que criou um grande problema: a redução no acesso de tratamentos para os mergulhadores e outras pessoas com emergências médicas.

Enquadradas nesse modelo de negócio, as câmaras hiperbáricas se localizam geralmente no campus do hospital, mas fora do hospital propriamente dito. A localização padrão normalmente é em um prédio ao lado do hospital. Isso impossibilita o acesso ao tratamento para pacientes hospitalizados e em UTIs (ironicamente aqueles que mais se beneficiariam com a OHB). Esses serviços direcionados apenas para pacientes ambulatoriais se distanciam dos tratamentos de emergência, ou seja, daqueles pacientes que normalmente representam os casos mais graves, já que não têm equipamento padrão de monitoramento biomédico e suporte à vida. Aí se incluem bomba de infusão para alimentação enteral, eletrocardiogramas e monitor de pressão invasivo, cabos embutidos através da estrutura da câmara para monitoramento da oxigenação dos tecidos, ventilador (respirador) pulmonar hiperbárico e outros mais. A pressão nos tratamentos geralmente é padronizada em 2 ATA (profundidade de 10 metros) para todos os pacientes. Presume-se incorretamente que essa pressão elimine qualquer risco de convulsões decorrentes do efeito tóxico do oxigênio no sistema nervoso central e, assim sendo, elimine a necessidade de sistemas que possibilitem a troca da mistura respirada na câmara, para ar. Dependendo do esquema terapêutico utilizado, a mudança para ar é vital no tratamento da doença descompressiva e algumas outras situações de emergência.

Enquanto este modelo de negócio limitado ao horário comercial se expandia rapidamente, os hospitais com cobertura 24/7 em medicina hiperbárica logo começaram a sentir os efeitos financeiros dessa concorrência. Os serviços exclusivamente ambulatoriais são projetados para competir apenas no tratamento dos pacientes com casos mais simples, que representam menores desafios clínicos e cuja cobertura do seguro-saúde é tipicamente melhor. Os gastos para manter um serviço 24/7 continuaram a subir enquanto a geração de receitas segue em tendência de baixa. Por isso, um número cada vez maior de hospitais vem reexaminando sua postura em relação a essas coberturas 24/7.

Lamentável e muito frequentemente, o peso do custo acaba por prevalecer sobre o argumento de uma melhor prática médica. Consequentemente, uma quantidade crescente de hospitais decidiu-se pela interrupção da disponibilidade por demanda; outros decidiram eliminar completamente seus serviços de OHB. O previsível efeito final é o significativo declínio a nível nacional dos recursos para fornecer e manter este padrão ideal de tratamento. Muito poucos serviços novos estão preparados para aceitar uma responsabilidade 24/7, e os serviços já estabelecidos continuam a optar pela interrupção. Mergulhadores, e outras pessoas para as quais a OHB pode significar a diferença entre uma boa recuperação ou sequelas permanentes, ficam privados desse acesso em tempo ágil e imprescindível.




A Saída

A dedicação da equipe da unidade hiperbárica é um fator importante para o acesso a ela em emergências fora do horário comercial.

Na medicina em geral, os diagnósticos e tratamentos de muitas condições de maior complexidade têm melhorado muito no decorrer da última década, tal como o acesso dos pacientes a esses tratamentos. Contudo, nesse mesmo período, a habilidade de encaminhar pacientes para unidades hiperbáricas com condições consideradas adequadas tanto pela comunidade médica dominante como por aqueles que subscrevem seus custos está cada vez mais difícil.

Que soluções podem reverter essa tendência? E, quanto aos indivíduos para quem o rápido acesso à oxigenoterapia hiperbárica é vital, como eles podem obter o acesso necessário? Uma vez que o principal problema é financeiro, algumas opções para solucioná-lo talvez possam incluir o seguinte:

  1. A tabela de valores pagos pelas seguradoras ás unidades hiperbáricas poderia incluir um valor mais alto para tratamentos iniciados fora do horário comercial.
  2. Os valores pagos pelas companhias de seguro para todos os tratamentos hiperbáricos poderiam ser maiores para os hospitais que mantêm a disponibilidade para emergências 24/7.
  3. Os valores pagos pelas companhias de seguro por tratamentos hiperbáricos poderiam ser menores para unidades que não oferecem acesso 24/7. Isso poderia ser feito de forma que o custo permanecesse o mesmo para aqueles que pagam pelo seguro, uma vez que essa economia com as unidades ambulatoriais poderia ser usada no pagamento de taxas maiores para as unidades com disponibilidade 24/7.
  4. Uma rede de unidades de medicina hiperbárica seria desenvolvida para disponibilizar acesso por demanda 24/7; talvez parte do financiamento necessário possa vir daquelas unidades que tenham optado pelo acesso mais restritivo.
  5. As companhias de seguro poderiam exigir que as unidades de oxigenoterapia hiperbárica conveniadas estivessem adequadas para oferecer esse tipo de tratamento para todos os casos médicos que as companhias de seguro considerassem necessário.

Nesse meio tempo, a situação permanece difícil. Para aqueles que desejam viajar e mergulhar em outros países, as notícias são mais animadoras. O modelo de negócios descrito se limita aos EUA, Brasil e alguns outros países, onde os serviços médicos são geralmente oferecidos e gerenciados por terceiros, que visam lucros, tais como investidores de capital especulativo, fundos de investimentos e bancos comerciais. Enquanto que internacionalmente, quase todas as câmaras hiperbáricas instaladas nos principais destinos de turismo de mergulho se mantêm disponíveis para tratar de mergulhadores e outras indicações de emergência para oxigenoterapia hiperbárica.

A DAN mantém uma extensa rede de câmaras adequadas e disponíveis para o tratamento de mergulhadores. Se você apresentar sintomas depois de mergulhar, nós o ajudaremos a conseguir o tratamento necessário. Ligue para o telefone de emergência da DAN: 1-919-684-9111.


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