Se Você Não Conseguir Equalizar, Aborte o mergulho

O barotrauma de seios da face pode ser muito desagradável.


Não devemos nos esquecer de uma das primeiras lições que aprendemos como mergulhadores novatos: Não force – se estiver difícil equalizar, termine o mergulho.


A Mergulhadora
A mergulhadora era uma mulher de 26 anos de idade com aproximadamente 200 mergulhos realizados.
O Mergulho
Ela fez um único mergulho pela manhã até uma profundidade máxima de 27 metros. Ela não relatou nenhuma dificuldade para equalizar ou outra complicação durante a descida. Aproximando-se de sua parada de segurança ao final da subida, entretanto, ela sentiu uma forte dor de cabeça repentina, apresentou náusea e vômitos. Ela não fez a parada de segurança e subiu diretamente para a superfície. A dor de cabeça e os vômitos continuaram no barco, e ela também sentiu o início do que chamou de tontura. A tripulação a ajudou a tirar o equipamento e administrou oxigênio. Após alguns minutos sem que houvesse uma melhora, a tripulação chamou de volta os demais mergulhadores e ligou para o serviço médico de emergência (SME) e para a linha de emergência da DAN®.
Análise
Uma análise posterior revelou que a tontura que a mergulhadora relatou era provavelmente uma vertigem. A vertigem é caracterizada por uma sensação de estar girando e é geralmente acompanhada de náuseas e vômitos, enquanto a tontura é uma sensação de perda de equilíbrio.

Em um contexto de mergulho, um súbito aparecimento de vertigem durante a subida ou descida é sugestivo de um barotrauma de orelha, sendo o barotrauma de orelha interna o mais preocupante. Dor de ouvido pode ou não estar presente. A vertigem também é comum em casos de DD de orelha interna. O início dos sintomas de DD de orelha interna normalmente não é tão repentino e dramático, e o perfil de mergulho não pareceu ser agressivo o suficiente para sugerir imediatamente DD de orelha interna. Entretanto, um diagnóstico desse tipo não podia ser completamente descartado.

Distinguir uma DD de orelha interna de um barotrauma de orelha interna pode ser um desafio diagnóstico, mas faze-lo é essencial já que as duas condições exigem abordagens terapêuticas muito diferentes, e o diagnóstico, e consequentemente o tratamento errado, podem ser prejudiciais.

Dores de cabeça são uma queixa comum no pós mergulho, frequentemente resultado de um barotrauma de seios da face.

Embora muito mais raro, outro possível diagnóstico era um barotrauma muito grave de seios da face com penetração de gás na cavidade craniana (pneumocéfalo). O início repentino de uma forte dor de cabeça associada a uma queda significativa de pressão barométrica acompanhada de náuseas, vômitos e vertigem era sugestivo desse diagnostico tão raro. A mergulhadora relatou alguma dificuldade em equalizar e o que parecia ser uma dor nos seios da face durante a descida assim como uma sensação de pressão mais tarde durante a subida. O histórico recente de resfriado da mergulhadora reforçou a possibilidade de um barotrauma grave de seios da face. Pneumocéfalo é normalmente diagnosticado com o uso de imagens, mas pequenas quantidades de ar podem ser reabsorvidas em um curto espaço de tempo. Devido ao tempo útil relativamente pequeno para um diagnóstico de imagem positivo e à natureza danosa – até mesmo fatal – do pneumocéfalo, descartá-lo deve ser uma prioridade.

Acredita-se que o mecanismo da lesão seja um bloqueio reverso nos seios da face. A presença de muco e inflamação das membranas mucosas são as causas mais comuns de bloqueios transitórios nos seios da face. Eles não representam normalmente um risco maior do que uma inflamação nas membranas mucosas dos seios da face, mas com as alterações de pressão ambiente envolvidas no mergulho, um bloqueio parcial ou intermitente pode atuar como uma válvula que prejudica o fluxo normal de gás nos seios da face.

A expansão de gás em um bloqueio reverso pode ser significante o suficiente para romper as finas paredes ósseas que separam os seios da face entre si e da cavidade craniana. Quando uma cavidade sinusal repentinamente alivia sua pressão em outra, isso normalmente se manifesta como uma dor, uma dor de cabeça e possivelmente com um sangramento no nariz. A entrada de gás na cavidade craniana (pneumocéfalo), por outro lado, pode causar desde dores de cabeça até déficits neurológicos que oferecem risco de vida.

As possíveis consequências dependerão da quantidade de gás e do grau de alteração das estruturas anatômicas normais. Esse tipo de lesão pode se manifestar inicialmente como uma dor de cabeça moderada ou forte ou, em casos graves, levar a convulsões ou até mesmo a morte. A maioria dos casos de pneumocéfalo se resolve espontaneamente sem intervenção cirúrgica. O gerenciamento envolve respirar oxigênio, manter a cabeça da cama elevada, tomar antibióticos (especialmente quando há lesão traumática envolvida), controlar a dor e realizar avaliações neurológicas frequentes e repetidas tomografias computadorizadas.
Avaliação e Tratamento
As radiografias da mergulhadora revelaram sinais sutis que poderiam indicar um pneumocéfalo, o que justificava a admissão no hospital. Esses resultados, entretanto, não puderam ser reproduzidos durante uma tomografia computadorizada várias horas depois. Essas discrepâncias diagnósticas levaram a algumas discussões, mas com base no histórico do caso, apresentação dos sintomas e imagens iniciais, o diagnóstico ainda se manteve como pneumocéfalo após um barotrauma de seios da face. A paciente estava respirando oxigênio puro desde sua chegada à superfície, inclusive durante o transporte, avaliação e admissão hospitalar, o que pode ter acelerado a reabsorção do gás.

Na ausência de evidência concreta de pneumocéfalo, o plano de tratamento foi que a paciente continuasse a respirar oxigênio, iniciasse tratamento com antibióticos, fosse submetida a repetidos exames de tomografia computadorizada e fosse observada por pelo menos 48 horas.

Uma consulta de acompanhamento após seis meses revelou que a mergulhadora apresentou um resultado muito bom e não teve complicações durante ou após sua internação hospitalar. Ela não voltou a mergulhar.
Discussão
Uma das primeiras regras que aprendemos como alunos mergulhadores é interromper o mergulho ao apresentarmos dificuldade para equalizar. Essa é provavelmente a primeira regra que todos nós quebramos. Perguntas sobre o uso de descongestionantes estão entre as mais comuns feitas na Linha de Informações Médicas da DAN (Saiba mais sobre descongestionantes e mergulho em DAN.org/medical/FAQ.)

Com relação ao risco de barotrauma, as fases mais críticas de um mergulho são a descida e a subida, durante as quais ocorrem grandes mudanças de pressão. Quando os mergulhadores apresentam dificuldade de equalizar durante a descida, os líderes de mergulho normalmente se esforçam para evitar abortar um mergulho, incentivando os mergulhadores a tentar diferentes técnicas de equalização e instruindo-os a alternar entre subir um pouco e tentar descer novamente. Também não é incomum ver mergulhadores pinçarem seus narizes e soprarem durante a subida, presumivelmente porque estão tendo dificuldades de equalização durante a subida. Ambas as práticas são contraprodutivas e aumentam significativamente o risco de barotrauma de orelha media, dos seios da face e de orelha interna.

Problemas com seios da face inflamados e congestionados podem ser amplificados pelas respostas naturais dos seios da face às baixas temperaturas. A exposição ao frio desencadeia um reflexo para limitar a perda de calor que se manifesta com aumento de produção de muco e inchaço das membranas mucosas. Isso é conhecido como "rinite induzida pelo frio". A água do mar também pode ter um efeito irritante sobre as membranas mucosas, estimulando ainda mais a produção de muco.

Normalmente isso não apresenta consequências negativas além de copiosas quantidades de muco quando subimos à superfície, mas tenha cuidado ao mergulhar: Se você estiver se recuperando de um resfriado ou apresentar outros fatores predisponentes, como alergias ativas, a movimentação do gás entre os seios da face pode ser significativamente mais difícil. Se você apresentar uma leve dificuldade de equalizar no início do mergulho, a probabilidade é de que o aumento da produção de muco e o inchaço das membranas mucosas tornem a equalização ainda mais difícil ao final do mergulho. Lembre-se de que você sempre pode abortar uma descida; abortar uma subida é muito mais problemático.

© Alert Diver — 2º Trimestre 2016

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