RCP





A cada cinco anos a International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) divulga atualizações nas diretrizes de RCP baseadas em uma revisão de novas evidências científicas. As diretrizes atuais, publicadas em 2010, estabeleceram uma importante alteração nas técnicas de suporte básico de vida (SBV) em caso de parada cardíaca — de Vias Aéreas, Respiração e Circulação (ABC), para Compressões, Vias Aéreas e Respiração (CAB).1 Essas diretrizes enfatizam compressões torácicas de alta qualidade, o que significa comprimir o tórax de um adulto pelo menos 5cm (2 polegadas) a uma velocidade de 100-200 vezes por minuto, enquanto diminui o período no qual as compressões torácicas não estão sendo feitas para oito segundos ou menos.

Em uma parada cardíaca súbita causada por ritmos cardíacos irregulares, o sangue ainda contem oxigênio suficiente para vários minutos, e a prioridade imediata é circular o sangue e entregar esse oxigênio para o cérebro. Socorristas insuficientemente treinados ficam muito tempo sem realizar as compressões torácicas, se concentrando excessivamente nas ventilações ou em outras tarefas. Nessas situações, apenas as compressões não irão reiniciar o coração, mas são uma medida temporária para preservar o cérebro o máximo possível até a chegada de um DEA para "chocar" o coração de volta a um ritmo normal. Para enfatizar ainda mais a importância de circular o oxigênio existente no sangue, as diretrizes atuais recomendam que socorristas leigos realizem RCP apenas com compressões ("apenas mãos") até que o serviço médico de emergência (SME) ou um desfibrilador externo automático (DEA) chegue.

As diretrizes do ILCOR são voltadas principalmente para os tipos mais comuns e tratáveis de parada cardíaca súbita: a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular. Todas as outras causas de parada cardíaca, incluindo afogamento, são consideradas condições especiais e são cobertas por diretrizes separadas.2 Essas diretrizes afirmam que a consequência mais importante de uma submersão é a hipóxia e, portanto, recomendam que o provedor de RCP utilize uma abordagem ABC tradicional em incidentes de submersão. Isso é corroborado por recomendações recentes de especialistas em afogamento que aconselham socorristas a seguirem uma abordagem ABC clássica, enfatizando a importância de ventilações de socorro.3 À luz dessas várias mensagens, existe uma certa confusão sobre como melhor treinar provedores de RCP leigos. Mais uma revisão das diretrizes é esperada em 2015, mas enquanto isso, nós perguntamos aos especialistas.


As diretrizes de 2010 alteraram o formato ABC tradicional para CAB. Os protocolos de SBV ensinados a provedores de cuidados de saúde, entretanto, ainda incluem a ideia de utilizar um julgamento clínico para decidir se compressões ou ventilações devem ser feitas primeiro. Esse dilema está especialmente presente em casos de afogamento. Você acredita que isso faz diferença nas consequências para os pacientes?

Andrew Schmidt and Justin Sempsrott: Atualmente, não existem bons dados que mostrem se CAB ou ABC é melhor no tratamento de vítimas de afogamento. Em geral, a discussão sobre fazer ABC ou CAB em vítimas de afogamento é acadêmica. No passado, uma grande ênfase era colocada nas vias aéreas às custas das compressões torácicas. Em resumo, para provedores de cuidados médicos, as compressões torácicas devem ser realizadas na velocidade e profundidade corretas com o mínimo de interrupções, e as ventilações devem ser realizadas na taxa e volume corretos. Começando com as ventilações ou com as compressões, a outra é atrasada em menos de 30 segundos. Desde que as compressões sejam bem feitas, provavelmente não importa qual foi feita primeiro.

Davut Savaser: Em ressuscitação, eu recomendaria que todas as pessoas treinadas em SBV utilizassem o algoritmo CAB. A beleza de um algoritmo é que ele é simples de ser seguido — você tem uma tarefa e uma série de ações para executar; não existem alternativas.


A ênfase da RCP feita por pessoas presentes no local (RCP feita por pessoas com treinamento mínimo) tem sido alterada em direção a uma RCP apenas com compressões, porque ela é mais fácil de ser executada e não atrasa a compressão com o tempo gasto na ventilação. Você acredita que essa abordagem ajuda ou atrapalha em casos de paradas cardíacas causadas por afogamento?

Schmidt and Sempsrott: A RCP apenas com compressão executada por pessoas presentes no local é adequada apenas em casos presenciados de paradas cardíacas causadas por fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV), e como uma ponte até que um DEA possa ser utilizado. A RCP de pessoas presentes no local não menciona casos de afogamento ou outras causas de parada cardíaca. A RCP apenas com compressões não é apropriada para casos de afogamento. Em casos de FV e TV, ainda há oxigênio no sangue após a parada do coração. No afogamento, o coração normalmente não para de bater até que o oxigênio reservado no sangue tenha acabado. Se um socorrista leigo não tem nenhum outro treinamento mas está disposto e é capaz de realizar compressões torácicas, ele deve fazê-lo independentemente do tipo de parada cardíaca.

Savaser: Eu acredito que ajude no contexto de um afogamento. O sangue está carregando uma certa quantidade de oxigênio no momento em que a parada cardíaca ocorre, mesmo que a parada tenha sido causada por um afogamento. As compressões ajudam a circular o sangue (e qualquer oxigênio que ele esteja carregando) através do corpo e a permitir a sua perfusão em órgãos vitais como o cérebro e o coração. Isso é benéfico independentemente da causa da parada.

Se há apenas uma pessoa presente no local, eu recomendo que seja feita a RCP apenas com compressões até que mais ajuda chegue. Se há duas ou mais pessoas presentes, eu recomendo executar compressões e ventilações concomitantemente, priorizando uma boa técnica de compressão (incluindo a profundidade adequada). A eficácia da RCP é maximizada alternando-se socorristas entre cada série de compressões e minimizando-se as interrupções. Empurrem forte e rápido, amigos!


A RCP de alta qualidade com interrupções mínimas (menos de oito segundos longe do tórax) tem se mostrado ser um fator importantíssimo em ressuscitações com um desfecho neurológico favorável. Promover ventilações feitas por provedores leigos provavelmente contribui para um maior tempo de mãos-afastadas-do-tórax e, portanto, diminui a probabilidade de uma ressuscitação bem sucedida?

Schmidt and Sempsrott: As diretrizes para RCP de socorristas leigos são feitas apenas para o tratamento de paradas causadas por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular presenciadas, fora do hospital, em adultos. O objetivo é circular o oxigênio já presente no sangue até que um DEA esteja disponível — idealmente dentro dos primeiros quatro minutos. Compressões torácicas contínuas nessa população específica de pacientes contribuem para um aumento das chances de sobrevivência com o sistema neurológico intacto. Em afogamento, a causa da parada cardíaca é a falta de oxigênio, e a RCP de socorristas leigos (apenas compressões) não se aplica. Nós aconselhamos mergulhadores autônomos, salva-vidas, pais e qualquer pessoa que tenha possibilidade de encontrar uma pessoa afogada a participar de um curso de RCP avançado.

Savaser: Compressões de alta qualidade com o menor tempo possível de mãos afastadas do tórax são um aspecto crucial de uma boa RCP. Conforme uma pessoa realiza compressões repetidas, existe um efeito de aumento no nível de perfusão com cada série de compressões. Intervalos mais longos ou pausas entre compressões irão diminuir esse aumento da perfusão e diminuir a eficiência geral da RCP.




Um argumento para ensinar aos profissionais do mergulho a RCP tradicional ao invés da RCP apenas com compressões é o de que eles têm maior probabilidade de encontrar vítimas de afogamento que precisam de ventilações. Em sua opinião, os profissionais do mergulho devem ser treinados exclusivamente em ressuscitação ABC ou CAB, independentemente se a parada cardiorrespiratória ocorreu debaixo d´água ou fora da água?

Sempsrott: A RCP de leigos, apenas com compressões, é aplicável apenas em adultos com paradas causadas por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular presenciadas e como uma ponte até a chegada do DEA. Não seria insensato que profissionais do mergulho fizessem cursos de RCP para provedores de cuidados médicos e fossem capazes de oferecer um nível de cuidado maior.

Um aumento da distância até um serviço médico, problemas médicos complexos como doença descompressiva, embolia arterial gasosa, afogamento e envenenamentos marinhos requerem um tratamento mais avançado do que o ensinado em treinamentos tradicionais de primeiros socorros e RCP para socorristas leigos. Um treinamento médico mais avançado pode significar a diferença entre a vida e a morte para clientes de um barco de mergulho, seja ele um liveaboard ou um passeio de um dia. Treinamentos de RCP para provedores de cuidados médicos e primeiros socorros específicos para emergências de mergulho são camadas de proteção que ajudam a garantir a segurança pessoal e do cliente. Verificações do dupla, práticas de mergulho seguras, dispositivos de sinalização, rádios e treinamento médico são apenas algumas das muitas maneiras pelas quais promove-se a segurança. Nenhuma delas é suficiente sozinha, e nenhuma é útil sem o treinamento apropriado.

Schmidt: A RCP que inclui ventilações executada por pessoas altamente treinadas não diminui a sobrevivência de pacientes cardíacos; a RCP apenas com compressões é essencialmente uma técnica para melhorar a RCP de pessoas leigas. Portanto, se um profissional do mergulho faz RCP tradicional com ventilações em um paciente cardíaco, e ele faz bem feito, ele não está prejudicando o paciente. No contexto de atividades aquáticas nas quais a origem da parada não é clara, ter como tratamento padrão a RCP tradicional com ventilações é provavelmente um bom protocolo, assumindo que a equipe tenha o treinamento apropriado.

Savaser: Eu acredito que a ênfase tanto para provedores leigos quanto para provedores de cuidados médicos deve ser a de que as compressões são sempre a primeira linha de intervenção, seguida por vias aéreas e respiração — como o mnemônico CAB ilustra. No reino do SBV o tipo de parada cardíaca não importa — a RCP através de compressões, vias aéreas e respiração (CAB) se aplica. Minha opinião não muda com base na distância do local ou na demora de acesso a um serviço médico. CAB, amigos!

Nossos especialistas concordam que, em geral, a eficiência da RCP depende do momento em que ela é feita e da qualidade das compressões torácicas. A oxigenação e a ventilação são importantes, mas sem compressões torácicas de qualidade para circular o oxigênio, a RCP não é efetiva. Portanto, em paradas cardíacas fora da água presenciadas por pessoas que estão no local, socorristas leigos devem executar a RCP apenas com compressões. Aqueles que possuem um treinamento mais avançado em RCP devem seguir a abordagem CAB. A parada cardíaca causada por afogamento, por outro lado, ocorre por uma falta de oxigênio prolongada, e a restauração da respiração é muito importante. Se a pessoa afogada não tiver tido uma parada cardíaca ainda, ventilações de socorro iniciais podem salvar a vida dela, e a abordagem ABC clássica deve ser considerada.
Referências
1. Field JM, et al. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 1. Executive Summary. Circulation, 2010; 122 [suppl]:S640-S656.

2. Vanden Hoek TL, et al. Part 12: Cardiac Arrest in Special Situations 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2010; 122[suppl]:S829-S861.

3. Szpilman D, et al. Creating a drowning chain of survival. Resuscitation (2014). http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.05.034
RCP em Caso de Afogamento
"A parada cardíaca por afogamento ocorre principalmente pela falta de oxigênio. Por isso, é importante que a RCP siga a sequência tradicional de Vias Aéreas –Respiração — Circulação (ABC), ao invés da sequência Circulação — Vias Aéreas — Respiração (CAB), iniciando com cinco ventilações de socorro iniciais, seguidas por 30 compressões torácicas, continuando com duas ventilações de socorro e 30 compressões até que os sinais vitais reapareçam, o socorrista fique exausto ou o suporte avançado de vida se torne disponível.

Em casos de afogamento, o Conselho Europeu de Ressuscitação (European Resuscitation Council) recomenda cinco ventilações de socorro iniciais ao invés de duas, porque as ventilações iniciais podem ser mais difíceis de se fazer, já que a água nas vias aéreas pode interferir com a expansão alveolar efetiva. A RCP apenas com compressões não é aconselhada em pessoas que sofreram afogamento."

SOURCE: Szpilmann D, et al. Drowning. N Engl J Med 2012; 366:2102-10.
Conheça os Especialistas
Davut Savaser, M.D., MPH, é certificado em medicina de emergência e medicina subaquática e hiperbárica. Ele é docente de medicina hiperbárica e do departamento de emergência da University of California, em San Diego, Hospital System. O Dr. Savaser, médico da DAN, também trabalha com o SME da região de San Diego.

Andrew Schmidt, D.O., MPH, é um professor assistente de clínica de medicina de emergência na Escola de Medicina de Jacksonville da University of Florida e um dos co-fundadores do Lifeguards Without Borders (Salva-Vidas sem Fronteiras). O Dr. Schmidt auxiliou o estabelecimento de programas de salva-vidas em todo o mundo e ministrou palestras sobre afogamento em conferências incluindo o World Congress on Drowning (Congresso Mundial sobre Afogamento) e a EMS World Expo (Expo Mundial de SME).

Justin Sempsrott, M.D., é um co-fundador do Lifeguards Without Borders (Salva-Vidas sem Fronteiras) e é um médico de emergência em Lexington, Carolina do Norte. Ele é o diretor médico do Starfish Aquatics Institute e de várias agências de SME na Carolina do Norte. O Dr. Sempsrott auxiliou na implantação de programas de salva-vidas e ministrou palestras sobre afogamento em todo o mundo.

© Alert Diver — 1º Trimestre 2015

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