O Forame Oval Patente e a Aptidão para o Mergulho

Um cirurgião se prepara para colocar um oclusor no coração de um paciente com forame oval patente (FOP).

O Workshop sobre Forame Oval Patente e Aptidão para o Mergulho ocorreu em 17 de junho de 2015 em Montreal, no Canadá. A Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) e a DAN^® convidaram especialistas para revisar o estado de conhecimento atual sobre o diagnóstico de forame oval patente (FOP), a avaliação e mitigação de risco individual, e como os FOPs afetam a segurança dos mergulhadores. A DAN publicou os Anais do workshop, incluindo a declaração de consenso, que estão disponíveis online em DAN.org/research/workshops.

Um FOP é uma passagem na parede entre o átrio direito e esquerdo do coração que pode ser encontrada em cerca de 25 por cento dos adultos. Seu tamanho e o grau de fluxo sanguíneo que passa por ele varia. Em uma pequena porcentagem de pessoas, um FOP permite a passagem continua de sangue do átrio direito para o esquerdo – um shunt direita-esquerda espontâneo. Em algumas pessoas, o shunt direita-esquerda acontece quando a pressão no átrio direito excede aquela do átrio esquerdo. Isso pode ocorrer após o alivio de uma obstrução temporária de fluxo sanguíneo para o coração, como na manobra de Valsalva ou ao fazer força para levantar peso, espirrar, tossir ou defecar. O shunt direita-esquerda espontâneo ou provocado pode ser visto em 10 a 15 por cento dos adultos.

Suspeita-se há muito tempo que o FOP com shunt direita-esquerda possa causar embolia paradoxal, onde partículas carregadas pela circulação venosa deixam de passar pelo filtro pulmonar, entram na circulação arterial e bloqueiam o fluxo sanguíneo em vasos terminais (embolia), o que resulta em lesão isquêmica do tecido a jusante da obstrução. A forma mais comum de embolia é causada por coágulos sanguíneos vindos das veias periféricas e que passam através do FOP e causam um derrame. A embolia paradoxal pode ocorrer em mergulhadores com FOP se o shunt direita-esquerda ocorre após o mergulho, quando há muita embolia venosa gasosa (EVG). A embolia paradoxal causada por EVG pode se manifestar com sintomas de doença descompressiva (DD) neurológica (vertebral, cerebral e vestibular) ou cutânea.

A incidência geral de DD em mergulhadores recreativos é de dois a quatro a cada 10.000 mergulhos, e a incidência de DD neurológica é de menos de um a cada 10.000 mergulhos. Na presença de FOP, entretanto, a incidência de DD neurológica aumenta quatro vezes. Embora o risco médio de DD para mergulhadores com um FOP seja baixo, para alguns indivíduos o risco pode ser maior do que àquele previsto pelas estatísticas gerais. A principal questão relacionada aos FOPs e o mergulho é como identificar indivíduos que provavelmente apresentam um maior risco de DD e como mitigar esse risco. As diretrizes desenvolvidas em consenso no workshop oferecem algumas respostas.
O consenso mantem que não é necessário um exame de rotina para FOP para todos os mergulhadores. Ele recomenda, entretanto, que mergulhadores com uma história de mais de um episódio de DD com manifestações cerebral, vertebral, vestibulococlear ou cutânea devem ser avaliados para FOP. Por outro lado, mergulhadores com DD leve (que não seja cutânea) não precisam ser avaliados.
Especialistas com boa experiência nos procedimentos devem conduzir a avaliação. O método de exame mais apropriado é o ecocardiograma transtorácico (ETT) com contraste de bolhas e uma manobra de provocação como uma Valsalva ou espirrar. Outros métodos não são ideais.
Um shunt espontâneo é uma passagem de bolhas de contraste do átrio direito para o esquerdo sem uma manobra de provocação. Considera-se que isso muito provavelmente represente um aumento de risco para DD em casos onde os mergulhos resultam em uma EVG importante.

Um grande shunt provocado significa que muita da EVG esteja passando através do FOP após uma manobra de Valsalva ou de um espirro. É provável que abra com qualquer tipo de esforço e é reconhecidamente um fator de risco para as formas de DD previamente citadas.

A presença de shunts menores está associada a um risco menor que deve ser avaliado individualmente. É importante observar que a detecção de um FOP em mergulhadores que sofreram um episódio de DD não é uma prova de que o FOP tenha causado aquele episódio específico de DD.
Mergulhadores com um FOP diagnosticado e que provavelmente esteja associado a um aumento do risco de DD devem consultar um médico especialista em mergulho e considerar as opções que melhor se adequem às suas necessidades e estilos de mergulho com uma sólida compreensão dos riscos e benefícios de cada opção. As opções são as seguintes:

1. Parar de mergulhar.
2. Mergulhar de maneira mais conservadora para reduzir a ocorrência de EVG, e não fazer esforço após o mergulho para evitar que o FOP se abra e provoque um shunt direita-esquerda.
3. Fechar o FOP.

Mergulhar de forma conservadora inclui estratégias para reduzir o risco da presença de bolhas venosas importantes após o mergulho e da passagem das bolhas através do FOP. Como há uma variação importante na ocorrência de EVG entre os mergulhadores e no mesmo mergulhador ao longo do tempo, discuta as opções com um médico especialista em medicina do mergulho antes de tomar uma decisão. Para mais detalhes sobre mergulho conservador, veja AlertDiver.com/Conservative_Diving.

O fechamento de um FOP pode reduzir o risco de DD, mas não é uma garantia de que uma DD não ocorrerá no futuro.

Mergulhos profundos e longos podem causar DD sem a passagem de EVG para o lado arterial. Mesmo na ausência de um FOP, EVG pode passar para o lado arterial através de shunts dentro dos pulmões que tendem a abrir com exercício, hipóxia e estímulos beta adrenérgicos, e fechar com hiperemia.
O retorno ao mergulho não deve ocorrer antes que o fechamento completo tenha sido confirmado através de outro ecocardiograma de contraste pelo menos três meses após o fechamento. Os mergulhadores não devem voltar a mergulhar enquanto houver necessidade de utilização de fortes medicações anticoagulantes. Caso o exame aos três meses ou mais após o fechamento demostrem um fechamento completo e apenas aspirina ou nada esteja sendo prescrito para o mergulhador para prevenir a formação de coágulos, o mergulho pode ser retomado.

Os mergulhadores devem se lembrar de que o principal fator que causa DD é a exposição do mergulho em si – a profundidade, o tempo e a velocidade de subida. Com uma exposição importante, qualquer um está sob risco de DD. A maioria das pessoas que desenvolvem DD não tem um FOP. Mergulhadores com um fechamento completo do FOP podem evitar episódios de DD que eles poderiam ter tido no passado, mas se eles realizarem mergulhos extremos, seu risco de DD será proporcional.

© Alert Diver — 4º Trimestre 2016