Entendendo a Vertigem Alternobárica




A vertigem alternobárica é causada por uma pressurização desigual das duas orelhas médias. Uma incapacidade de equalizar deve fazer com o que o mergulhador aborte o mergulho.


O dia de mergulho do David ficou marcado por uma decepção quando ele sentiu dificuldade em equalizar durante o seu primeiro mergulho. Entretanto ele foi paciente, e eventualmente atingiu uma profundidade máxima de cerca de 27 metros (90 pés). A fase de fundo continuou sem complicações, mas durante a subida do mergulho, feita em uma velocidade normal, ele sentiu vertigem e desorientação agudas. Ele teve dificuldade em fazer a parada de segurança e a concluiu prematuramente. Felizmente os sintomas se resolveram sozinhos em alguns minutos sem maiores consequências. O incidente foi perturbador, entretanto, pois ele nunca havia vivenciado um evento parecido antes, e o motivou a aprender mais para estar preparado caso acontecesse novamente.
O Ambiente sob Pressão
Aprender a equalizar a pressão na orelha é parte do treinamento básico de todo mergulhador. Seja no mergulho com ar comprimido ou no mergulho livre, a mudança de profundidade requer a equalização da pressão da orelha média com a pressão ambiente. A maioria dos mergulhadores é capaz de equalizar corretamente sem maiores dificuldades, empregando uma variedade de técnicas desde movimentos de mandíbula até a manobra de Valsalva, normalmente escolhendo o método que minimiza o estresse da orelha média com o menor esforço. A maioria dos mergulhadores compreende que não equalizar corretamente durante a descida ou subida pode causar dor severa e risco de lesão. O que a maioria não se dá conta é que a equalização desigual das duas orelhas pode causar outros problemas que devem ser considerados. Esse artigo irá focar em um problema em particular: a vertigem alternobárica.
Os Espaços Aéreos e o Corpo
Alterações na pressão ambiente afetam o volume do gás nos espaços aéreos internos e adjacentes ao corpo. Os espaços internos incluem os pulmões, os seios da face, as orelhas médias, o trato gastrointestinal e possivelmente os dentes. Os espaços adjacentes incluem a máscara, a roupa seca, em alguns casos, e a orelha externa. Em mergulhadores saudáveis, e sob condições normais, algumas equalizações ocorrem automaticamente: o volume de gás nos pulmões e nos seios da face equaliza durante a respiração, o sistema gastrointestinal normalmente consegue acomodar mudanças de pressão de gás, e os dentes, felizmente, raramente apresentam cavidades fechadas com gás. O volume de gás nas roupas secas e máscaras é facilmente ajustado através do mecanismo de inflagem e exaustão automáticos e através da exalação pelo nariz, respectivamente. O gás no canal auricular sob um capuz apertado pode ser eliminado puxando-se brevemente o capuz e permitindo que a água desaloje o ar. Isso nos deixa a orelha média, que normalmente tem sua pressão ativamente equalizada na descida e passivamente equalizada na subida. Dificuldade em equalizar a pressão da orelha média pode causar problemas para os mergulhadores.
Anatomia e Equalização da Pressão na Orelha
O objetivo das técnicas de equalização da pressão é abrir a tuba auditiva (trompa de Eustáquio), um canal que conecta a garganta (naso faringe) à orelha média (Figura 1). A tuba auditiva permite que gás passe entre esses dois espaços, equilibrando a pressão. Na superfície, onde as mudanças de pressão ambiente são pequenas, a equalização da pressão da orelha média e a ambiente ocorre naturalmente — quando bocejamos, engolimos, rimos ou mastigamos, por exemplo.


Figura 1

A equalização da pressão da orelha média é essencial para evitar danos às estruturas envolvidas com a audição e o equilíbrio. Na prática, as ondas sonoras (ondas de pressão) viajam pelo canal auditivo externo e através da membrana timpânica (tímpano). O tímpano traduz as ondas em vibrações, que então passam através de três ossículos na orelha média (o martelo, a bigorna e o estribo) para a orelha interna.

O estribo transfere as vibrações da orelha média através da janela oval para os espaços cheios de líquido da orelha interna. A janela oval funciona como uma linha de comunicação direta com a cóclea (órgão sensorial da audição), que por sua vez traduz os estímulos de pressão em som. Entretanto, mudanças na pressão também podem estimular os canais semicirculares repletos de líquido do sistema vestibular, que interpretam o movimento da cabeça e a orientação para o equilíbrio. A orelha interna é separada da orelha média por apenas duas membranas delicadas: as janelas oval e redonda.

As cócleas direita e esquerda podem receber diferentes estímulos sonoros, o que possibilita a localização da fonte sonora (distância e direção). A detecção do equilíbrio é baseada na coordenação dos canais semicirculares entre as duas orelhas. O estímulo desigual do sistema vestibular é problemático. Se a diferença for causada por um desequilíbrio de pressões, uma condição conhecida como vertigem alternobárica pode ocorrer.
O que é Vertigem Alternobárica?
Vertigem Alternobárica (VA) é um termo extremamente descritivo cunhado pelo Dr. Claes Lundgren em 1965.3 Alter significa outro, bar significa pressão, ica significa a condição de, e vertigem é a percepção de que o corpo ou seu entorno estão girando ou se movendo. A VA é causada por pressões desiguais entre as duas orelhas médias, normalmente porque as pressões estão mudando a diferentes velocidades. Não equalizar simetricamente a pressão pode fazer com que o cérebro erroneamente interprete a diferença como movimento. Também pode ocorrer nistagmo (movimento involuntário rítmico dos olhos), assim como náusea e vomito em casos graves. Além de distúrbios visuais, a VA pode ser acompanhada de uma sensação de plenitude, tinnnitus (zumbido nas orelhas) e audição abafada em uma ou nas duas orelhas. Alguns mergulhadores podem ouvir um som sibilante ou de algo rangendo, indicando uma má equalização, antes do início da VA. As mulheres aparentemente apresentam uma maior susceptibilidade a essa condição do que os homens.1,2

A VA pode ocorrer durante a descida ou a subida, mas é mais frequentemente associada à subida. Os sintomas podem variar de leves a graves, mas são normalmente transitórios, desaparecendo em segundos ou em alguns minutos conforme a pressão equaliza. O desafio dos mergulhadores que experimentam os sintomas pela primeira vez é não tomar atitudes que possam piorar a situação. Manter o controle e uma posição estacionária permitirá que os sintomas se resolvam naturalmente, com um risco mínimo de complicação. Sintomas persistentes podem indicar uma condição mais grave (veja a barra lateral). Um incidente isolado de VA não indica necessariamente um futuro risco ou preocupações de saúde mais agudas. Os mergulhadores que experimentam a VA repetidamente, entretanto, devem buscar uma avaliação médica.
Prevalência de VA
Casos de VA tendem a não ser relatados, ou porque não resultaram em maiores problemas ou porque, em casos em que a condição gerou uma resposta de pânico, as vítimas foram incapazes de oferecer um relato. O pânico causado por uma desorientação inesperada pode levar a acidentes graves ou fatais, se um mergulhador subir muito rápido à superfície. Um estudo retrospectivo revelou que 27 por cento dos entrevistados relataram uma história de VA associada ao mergulho.2 Um estudo prospectivo encontrou sintomas de VA em 14 por cento dos indivíduos que completaram mergulhos monitorados.4
Reduzindo os Riscos de VA
Uma equalização eficiente (precoce, frequente e feita com a técnica mais apropriada para a pessoa) e não mergulhar estando congestionado são maneiras simples de reduzir a possibilidade de uma VA. A necessidade de exercer grandes pressões para equalizar durante a descida pode fazer com que a equalização durante a subida, que normalmente é um processo passivo, seja mais difícil. O impacto pode ser grande se os tecidos moles incharem devido a manobras de equalização muito agressivas ou mal conduzidas. Se manobras de equalização bem conduzidas não funcionarem, o mergulhador deve abortar o mergulho e avaliar a situação antes de tentar mergulhar depois.

Alguns mergulhadores acham mais fácil equalizar estando posicionados com a cabeça para cima. Aplicar técnicas de equalização suaves e ativas, precoce e frequentemente, durante a descida irá ajudar a diminuir o estresse nas estruturas auriculares. Os mergulhadores que tem VA frequentemente devem reavaliar suas técnicas de equalização e possivelmente seu controle de flutuabilidade — depois de terem sido liberados para mergulhar após uma avaliação médica.


Os mergulhadores não devem mergulhar quando estão se sentindo doentes, mesmo quando os sintomas são leves. A congestão pode dificultar a equalização e aumentar o risco de vertigem alternobárica.



Qualquer condição que possa causar inflamação e congestão das orelhas e dos seios da face pode aumentar a probabilidade de problemas de equalização como a VA. Indivíduos que optem por mergulhar apesar de sintomas de congestão ou doença podem estar se colocando em risco. Mergulhar congestionado também pode levar a um bloqueio reverso, uma condição na qual gás fica aprisionado na orelha média. Um mergulhador pode resolver um bloqueio reverso descendo um pouco e então tentando subir novamente mais devagar. Se isso não funcionar, entretanto, o mergulhador não terá escolha senão arriscar uma lesão mais grave enquanto continua a subir o mais devagar possível dentro das circunstancias. Um suprimento de gás abundante e perfis de mergulho conservadores irão proporcionar ao mergulhador mais tempo para lidar com qualquer problema de equalização que possa surgir durante a subida.

Alguns mergulhadores podem optar por utilizar descongestionantes nasais como uma solução para mergulhar congestionado. Os descongestionantes aliviam os sintomas temporariamente, mas eles podem mascarar os problemas. O uso de descongestionantes durante quatro ou cinco dias pode resultar em um efeito rebote, tornando a equalização mais difícil.
Se a VA Ocorrer
Os mergulhadores que ficam desorientados e entram em pânico quando experimentam a VA correm o risco de terem problemas mais graves se fizerem uma subida descontrolada. É importante lembrar que os sintomas da VA irão desaparecer conforme a pressão desigual equaliza. Um mergulhador não deve tentar forçar a equalização enquanto experimenta uma VA, pois isso pode piorar os sintomas ou danificar as delicadas estruturas auditivas.

Se sintomas compatíveis com VA aparecerem, reconhece-los e manter a calma são as atitudes que oferecem a melhor proteção. Manter a profundidade com o auxílio de uma referência visual fixa ou uma conexão física a um objeto que não se mova (ex: uma rocha, cabo ou o fundo) podem ser efetivos enquanto o mergulhador aguarda que os sintomas se resolvam.


A primeira reação de um mergulhador ao início de uma vertigem debaixo d´água deve ser a de manter a calma.



Um início súbito de vertigem pode ser uma experiência frustrante e desorientar os mergulhadores. Se os sintomas de VA forem sentidos durante o início do mergulho, o mergulho muito provavelmente deve ser terminado. Se sintomas de VA forem sentidos mais adiante no mergulho, o foco deve ser em como terminar o mergulho com segurança. Na maioria dos casos, os sintomas de VA são auto limitantes, portanto é importante manter a calma até o que os sintomas se resolvam sozinhos. Os mergulhadores que se informam sobre a VA estarão em uma melhor posição para lidar com os sintomas e minimizar os riscos se um evento desses ocorrer.
E Se Os Sintomas Persistirem?


Sintomas que duram mais do que alguns minutos podem indicar uma condição mais grave. Grandes mudanças de pressão na orelha média sem uma equalização adequada podem levar a um barotrauma de orelha média ou de orelha interna. Uma equalização mal feita pode fazer com que o tímpano se distenda a ponto de sofrer uma lesão. Um mergulhador pode sentir uma dor aguda no momento em que o tímpano se rompe, possivelmente seguida de uma vertigem transitória intensa causada pela entrada de água relativamente fria na orelha média (vertigem calórica). Esses sintomas irão da mesma forma desaparecer conforme a diferença de temperatura diminui. O tratamento em casos leves pode incluir descongestionantes e antibióticos. Lesões sem perfuração podem sarar em alguns dias, enquanto tímpanos perfurados podem demorar seis semanas ou mais. Em casos graves uma cirurgia pode ser necessária.

O barotrauma de orelha interna é uma lesão das células sensoriais da orelha interna causada por pressão, que pode ou não envolver a perfuração da janela redonda ou oval. Ela é uma condição muito mais grave que exige atenção médica e, frequentemente, intervenção cirúrgica. Os mergulhadores podem apresentar vertigem intensa prolongada, perda auditiva e tinnitus. Em qualquer um dos casos, a equalização ativa deve ser evitada até que a lesão tenha sido curada. Os mergulhadores frequentemente podem voltar a mergulhar após uma perfuração de tímpano, mas o barotrauma de orelha interna é uma contraindicação de longo prazo. A doença descompressiva de orelha interna pode se apresentar com sintomas semelhantes aos de um barotrauma de orelha interna (veja na seção Incident Insight, "Uma história de DD de orelha interna"). A doença descompressiva de orelha interna deve ser tratada em uma câmara hiperbárica o mais rapidamente possível.
Referências
1. Kitajima N, Sugita-Kitajima A, Kitajima S. Altered Eustachian tube function in scuba divers with alternobaric vertigo. Otol Neurotol. 2014; 35(5): 850-6.

2. Klingmann C, Knauth M, Praetorius M, Plinkert PK. Alternobaric vertigo — really a hazard? Otol Neurotol. 2006; 27(8): 1120-5.

3. Lundgren CE. Alternobaric vertigo — a diving hazard. Brit Med J. 1965; 2(5460): 511-3.

4. Uzun C, Yagiz R, Tas A, Adali MK, Inan N, Koten M, Karasalihoglu AR. Alternobaric vertigo in sport scuba divers and the risk factors. J Laryngol Otol. 2003; 117(11): 854-60.

© Alert Diver — 1º Trimestre 2015

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