Baroparesia Facial

Os médicos e pesquisadores da DAN respondem às suas perguntas sobre medicina de mergulho.




Eu entendo que a embolia arterial gasosa (EAG) pode se manifestar como um acidente vascular cerebral, com assimetria facial e problemas cognitivos. Faz sentido que as bolhas no cérebro possam causar tais sintomas sérios, mas eu também ouvi falar de assimetria facial ocorrendo com lesões de mergulho muito menos grave. Como isso pôde acontecer?

Esse fenômeno é ilustrado por um caso recente envolvendo um mergulhador de 46 anos de idade em Ambon Island, na Indonésia. O mergulhador estava fazendo vários dias de mergulho repetitivo usando 32 por cento de ar enriquecido nitrox. Os últimos dias de mergulho incluíram mergulhos de 15 a 27 metros de profundidade que duraram de 60 a 90 minutos. Ele costumava fazer dois ou três mergulhos por dia. Em seu quarto dia de mergulho, ele fez um mergulho a 28 metros por um tempo de mergulho total de 51 minutos e depois, após um intervalo de cinco horas de superfície, ele fez um segundo mergulho a 15 metros por 41 minutos.

Dez minutos após chegar à superfície nesse segundo mergulho, ele sentiu fraqueza facial do lado esquerdo e uma contratura da mão esquerda. Ele também descreveu sentir sua língua como se estivesse "entorpecida" e "grossa". Depois de ser questionado o mergulhador afirmou que ele sentiu um bloqueio reverso significativo na orelha no início daquele dia. Foi imediatamente administrado oxigênio a ele através de uma máscara no barco de mergulho.

Por sorte, um neurologista estava presente no barco de mergulho e realizou uma avaliação médica. O médico descobriu que a fraqueza muscular facial do lado esquerdo afetou a testa, bem como a face inferior. Todos os sintomas do mergulhador, com exceção da sensação de "grossura" da língua, se resolveram em menos de 30 minutos ao respirar oxigênio a 100 por cento. Por causa de seus sintomas e histórico de vários dias de mergulho, a equipe de mergulho estava preocupada com a possibilidade de doença descompressiva (DD) e recomendou que ele fosse avaliado por um médico com especialização em medicina do mergulho.

O diagnóstico diferencial, nesse caso, engloba muitas doenças não relacionadas e também relacionadas ao mergulho. Dado o histórico de vários dias de mergulho e início rápido dos sintomas, é certamente prudente considerar DD. Entretanto, a distribuição anatômica e o tipo de sintoma não são típicos de doença descompressiva (DD), e sem uma subida rápida ou descontrolada, a EAG não é provável. Possíveis doenças não relacionadas ao mergulho incluem um acidente vascular cerebral (AVC) e um ataque isquémico transitório (AIT), comumente chamado de mini-acidente vascular cerebral. Essas condições, no entanto, provavelmente poupariam a região da testa de fraqueza e paralisia. Paralisia de Bell e DD de orelha interna também são possíveis, mas o histórico desse mergulhador de bloqueio reverso significativo na orelha juntamente com o padrão de sintomas torna altamente suspeita uma outra doença de mergulho muito menos comumente discutida.

A baroparesia facial, também conhecida como paralisia facial alternobárica, é uma neuropraxia isquêmica (uma paralisia temporária) do nervo craniano VII. É causada por um prejuizo da função da trompa de Eustáquio, que leva a uma sobrepressurização persistente da orelha média após uma redução na pressão ambiente - ou seja, uma subida. O sétimo nervo craniano, ou nervo facial, atravessa um canal ósseo em seu trajeto através do ouvido médio. Na maioria das pessoas, uma pequena parte do nervo entra na cavidade da orelha média não protegida pelo canal facial ósseo. Como resultado, a sobrepressurização na orelha média pode levar a uma redução localizada no fluxo sanguíneo para a porção exposta do nervo. Se a redução no fluxo sanguíneo é grave ou persiste, o nervo sofre uma isquemia. Como resultado dessa isquemia, as funções motora e sensorial do nervo facial são inibidas. O sétimo nervo craniano controla os músculos da expressão facial e transmite a sensação de gosto de parte da língua. Uma análise dessa anatomia e função do nervo, juntamente com uma avaliação cuidadosa dos sintomas e do histórico de mergulho torna possível o diagnóstico dessa condição.

A baroparesisa facial não é DD. Assim, não há utilidade para a oxigenoterapia hiperbárica. Na verdade, o tratamento em uma câmara hiperbárica pode exacerbar ainda mais a isquemia e os sintomas. Ao invés disso, recomenda-se um tratamento conservador e acompanhamento com um especialista em medicina do mergulho ou otorrinolaringologista (médico de orelha, nariz e garganta). Se os sintomas persistirem, o médico responsável pode optar por realizar uma miringotomia (perfuração do tímpano) para descomprimir a orelha média. Para evitar essa condição, evite o mergulho quando estiver congestionado, e equalize precocemente e muitas vezes. Finalmente, lembre-se de que nem todos os problemas médicos encontrados em ambientes de mergulho são causados pela DD.

— Derek B. Covington, M.D., and Tony Bielawski, M.D.



Vocês poderiam me enviar informações sobre câmaras hiperbáricas na área onde eu vou estar mergulhando no próximo fim de semana?

Em geral, a DAN® não fornece informações sobre câmaras próximas para o público de mergulho recreativo em situações que não sejam uma emergência. Existem


duas razões principais para isso. Primeiro, as câmaras frequentemente mudam sua disponibilidade ou estão fechadas por certos períodos de tempo, e seria impossível manter os mergulhadores informados sobre essas mudanças se distribuíssemos informações de contato da câmara. Houve casos em que os mergulhadores fizeram um grande esforço para chegar a uma câmara apenas para encontrá-la fechada ou disponível apenas para cuidados de feridas de pacientes, não mergulhadores. Infelizmente, embora haja mais de 1.600 instalações hiperbáricas nos Estados Unidos, menos de 130 tratarão um mergulhador. As demais são principalmente instalações de tratamento de feridas não emergenciais.

Em segundo lugar, e talvez mais importante, um mergulhador acidentado deve sempre ser encaminhado para o departamento de emergência do hospital mais próximo. Em casos graves, isso significa ligar para o 190. Uma vez na sala de emergência, o mergulhador pode receber oxigênio e fluidos conforme necessário, atendimento de emergência, um exame neurológico e uma avaliação completa feita por um médico para descartar outras possíveis causas dos sintomas. O pessoal do departamento de emergência frequentemente entra em contato com a DAN para determinar os cuidados adequados, incluindo a câmara hiperbárica mais próxima disponível no momento da chamada, se necessário. O acesso a uma unidade hiperbárica é sempre através de um departamento de emergência, especialmente após o horário normal de trabalho. Mesmo instalações de câmara que funcionam todos os dias 24 horas por dia não tem uma equipe de plantão a não ser que elas sejam notificadas de uma emergência.

Um equívoco comum é pensar que todas as emergências de mergulho requerem tratamento hiperbárico. Para lesões de expansão pulmonar - incluindo barotrauma pulmonar, pneumotórax (pulmão colapsado) e enfisema mediastinal (ar sob a pele) - o tratamento hiperbárico é contra-indicado.

A Linha Telefônica de Emergências da DAN está disponível 24 horas por dia, 365 dias por ano, tanto para associados DAN quanto para não associados. Ligue para nós no 0800-684-9111 no momento de uma emergência, e forneceremos as mais atualizadas informações sobre a câmara mais apropriada próxima a você.

— Frances Smith, MS, EMT-P, DMT



Qual é o pensamento atual sobre mergulho autônomo e apneia no mesmo dia?

O mergulho livre raso, de baixa intensidade e antes do mergulho só cria uma preocupação leve. O estresse da repetida equalização da orelha média pode tornar os esforços posteriores mais difíceis. O aumento da profundidade ou o mergulho livre agressivo requerem intervalos de superfície progressivamente maiores antes do mergulho. Por exemplo, as implicações descompressivas de alguns mergulhos livres tranquilos na faixa de 12 a 15 metros de profundidade antes do mergulho são provavelmente muito pequenas com um intervalo de 15 a 30 minutos antes de iniciar o mergulho autônomo. Mergulhos mais profundos ou mais numerosos devem ser seguidos por um intervalo de superfície mais longo que aumenta de acordo com a intensidade, mas não temos dados disponíveis para fazer recomendações específicas.





O mergulho livre após o mergulho autônomo é mais preocupante; ele exige a consideração da carga de gás inerte existente, a intensidade do exercício durante o mergulho e a profundidade do mergulho livre. O objetivo é reduzir a formação de bolhas e o potencial de migração de bolhas para a circulação sistêmica.

Mesmo o mergulho livre raso após o mergulho autônomo é um problema por causa da carga de gás inerte do mergulhador. A principal preocupação não é o acúmulo de gás adicional que o mergulho livre pode trazer, mas o shunting pulmonar que ocorrerá com o exercício. Qualquer bolha presente após um mergulho autônomo pode ser transportada através do pulmão a uma taxa muito maior por causa da atividade física. (A atividade física também pode aumentar a quantidade de bolhas.)

É razoável recomendar que os mergulhadores não misturem mergulhos livres significativos com mergulho com gás comprimido no mesmo dia. Eu sei que a palavra "significativo" é vaga, mas é provavelmente necessária dado o amplo leque de habilidades e atividades possíveis. Eu não me preocuparia com mergulho livre casual após um mergulho autônomo de 30 minutos a uma profundidade máxima de 12 metros, porque o risco de formação de bolhas substanciais seria baixo. Mas manter um baixo nível de esforço físico durante o mergulho livre ainda seria aconselhável.

Quanto mais profundo o mergulho livre e mais intenso o exercício, maior o intervalo recomendado após o mergulho autónomo. A questão principal é que a formação de bolhas é mais provável após estresse descompressivo significativo. Como regra geral, quando um mergulho autônomo aproxima-se da metade do limite não-descompressivo da Marinha Americana, o estresse do mergulho livre após o mergulho autônomo torna-se uma preocupação crescente.

Se a atividade de apnéia estiver na zona do "snorkel" (isto é, com excursões verticais de não muito mais do que 4 metros) e tranquila, eu não me preocuparia de maneira alguma. Entretanto, a parte do "tranquilo" é subjetiva, logo bom senso é necessário. O risco em profundidades maiores do que 15 metros aumenta antes ou depois do mergulho autônomo- antes, devido a possíveis esforços e problemas de estresse da orelha média, e depois, por causa do esforço, shunting e, aumentando em função da profundidade, da carga de gás inerte direta do mergulho livre. Profundidades cada vez mais maiores exigem intervalos de superfície cada vez mais longos.

Em última análise, existe um risco teórico que deve ser controlado por intervalos de superfície conservadores e níveis de esforço os mais baixos possíveis. Existem muito poucos dados sobre os resultados, mas isso não deve desencorajar a prática inteligente. Um mergulho livre raso, realmente tranquilo antes do mergulho autônomo provavelmente tem conseqüências insignificantes, dado um intervalo de superfície modesto e desde que a equalização durante o mergulho subsequente não seja comprometida. Mas mesmo raso e tranquilo, o mergulho livre após o mergulho autônomo deve ser adiado, a não ser em uma situação de muita cautela. Um mergulho livre mais agressivo deve ser deixado para o dia seguinte. O possível resultado negativo simplesmente não vale o risco.

— Neal W. Pollock, Ph.D.

© Alert Diver — 3º Trimestre 2016

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